重点行业违反机动车排放污染防治责任制度检查单

检查时间:  年  月  日  时  分—  时  分

    检查单号:

检查对象

个体工商户

统一社会信用代码

名称

类型

组成形式

经营者

法人

统一社会信用代码

名称

类型

法定代表人

非法人组织

统一社会信用代码

名称

类型

负责人姓名

住所或地址

联系方式

检查地点

检查事项、内容、方法及结果

检查事项

检查子事项

检查内容

检查方法

检查结果

企事业单位和其他生产经营者机动车排放情况

车辆排放检验合格率和超标次数情况

本单位注册车辆二十辆以上，在一个自然年内经排放检验不合格的车辆数量是否超过注册车辆数量百分之十

□实地勘验
□现场询问
□查阅资料
□网上核验

□未发现
□发现

同一辆车是否因不符合排放标准在一个自然年内受到罚款处罚五次以上

□实地勘验
□现场询问
□查阅资料
□网上核验

□未发现
□发现

检查结论

□合格     □不合格
检查人意见：

检查人

执法人员：

证号：

记录人：

被检查人：

执法人员：

证号：

备注